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  • 医访谈|刘峥教授:免疫2.0时代已至,肺癌术前新辅助治疗是否有新选择?
  • 作者: 发表时间: 2022/11/23 10:28:49 浏览次数: 2600次
  •     肺癌是我国发病率第一死亡率第一的恶性肿瘤。其中非小细胞肺癌(NSCLC)约占85%。在肺癌患者的治疗中,手术是早中期患者的最重要的治疗方式。而对于潜在可手术的患者来说,新辅助治疗的地位越来越高。新辅助治疗是指对潜在可接受手术的患者,先给予术前抗肿瘤治疗后再行手术治疗。其主要目的是缩小肿块,杀灭转移细胞,以保证后续手术顺利开展。随着免疫治疗越来越多地应用到肺癌中,肺癌的新辅助治疗是否会有改观?《医师报》特邀邯郸市中心医院肿瘤科肿瘤三科主任刘峥教授分享他的经验。
        一、免疫治疗赋能传统新辅助化疗 
          局部晚期NSCLC患者由于肿瘤负荷大,直接行手术治疗难度较大,经新辅助治疗后可缩小肿瘤,使许多不可切除的肿瘤变为可切除。目前常用的新辅助治疗包括化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗。随着免疫治疗在晚期肿瘤治疗中取得的成绩,目前多项以免疫检查点抑制剂(PD-1单抗或PD-L1单抗)为基础的方案作为早中期NSCLC新辅助治疗的研究已经完成入组并公布了初步结果[1]。
        CheckMate-159研究针对ⅢA期可手术的 NSCLC患者,使用纳武利尤单抗进行新辅助治疗,MPR为42.9%,尚未达到中位无复发生存期(RFS)和总生存期。LCMC3研究旨在评估阿替利珠单抗用于ⅢA期NSCLC 患者新辅助治疗的疗效与安全性,MPR率为18%,4例达到pCR,12个月DFS率为89%。NADIM[2]研究针对可切除的ⅢA(N2)期NSCLC患者,给予化疗联合纳武利尤单抗新辅助治疗,术后纳武利尤单抗辅助治疗1年。pCR率为71.4%,MPR 率为85.36%,降期率为93%,18个月PFS和OS分别达到了81%和91%。CheckMate-816[4]研究旨在评估纳武利尤单抗+化疗作为新辅助治疗用于 期ⅢA可切除NSCLC 的疗效与安全性。pCR 率达 24.0%,MPR率为36.9%,显著高于新辅助化疗组的2.2%和8.9%。这些研究结果显示PD-1单抗或PD-L1单抗为基础的新辅助治疗具有较好的应用前景,但尚需总生存数据的支持[5]。因为以上临床试验在入组时均采用第七版TNM分期,故T3N2M0(第八版分期为ⅢB)亦归为ⅢA期。
        二、多学科会诊模式为Ⅲ期肺癌患者带来新的治疗体验
          免疫联合化疗作为新辅助治疗已深入人心,刘峥主任团队也一直为中晚期肿瘤患者获得更长生存做努力。2022年02月15日,邯郸市中心医院多学科联合门诊正式开诊。而肿瘤专业分别开设胃癌-结直肠癌门诊、肺结节-肺癌门诊、乳腺癌门诊、肝癌门诊、淋巴瘤-血液病门诊。以肺结节-肺癌门诊为例,多学科会诊(MDT)成员科室包括胸外科、呼吸内科、肿瘤科、影像科。
           2022年02月16日,患者栗某,男性,8月前无明显诱因出现咳嗽咳痰,伴痰中带血于邯郸市中心医院行胸部CT提示右肺下叶结节,考虑周围性肺癌,纵膈淋巴结转移。右肺上叶可见磨玻璃影,转移?临床分期:T4N2M0 ⅢB期, 行右肺下叶结节肺穿刺活检,病理回报:浸润性腺癌。基因检测提示:KRAS 12.78%,TP53 9%,PIK3CA 1.06%。PD-L1检测:TPS 50%~60%,CPS 60。患者属于PD-L1高表达人群,免疫治疗的加入应该会使患者大大获益。经肺癌MDT团队讨论后:右肺下叶磨玻璃影目前暂时无法确定性质,建议患者新辅助治疗后观察,若无明显变化而穿刺病灶缩小,则不考虑为转移灶,建议患者先行免疫+化疗新辅助。目前MPR率最高的为纳武利尤单抗联合化疗,与家属商议后采用该方案,具体为:纳武利尤单抗240mg D0+培美曲塞0.9g D1+顺铂40mg D1-3,q21d。3周期后评估病情PR。2022年6月再次MDT,考虑患者有手术指征,遂于2022-06-14全麻下行胸腔镜下右肺上叶楔形切除+右肺下叶切除+纵膈淋巴结清扫。送检病理:(右肺上叶)浸润性腺癌,腺泡型+实体型,肿瘤大小1×1×0.6cm,癌组织未侵及胸膜,自取吻合钉断端未见癌;(右肺下叶)肺浸润性腺癌,腺泡型+实体型,肿瘤大小2×2×1.5cm,癌组织未侵及胸膜,自取支气管断端未见癌。淋巴结查见转移癌:第4组 1/3;第10组1/1,隆突下1/6;淋巴结未见转移癌:支气管旁0/2,第2组0/3,第11组0/1。术后病理分期ypT4N2M0 ⅢB期。术后恢复良好,目前正在术后免疫辅助治疗中。
        三、MDT模式在肿瘤治疗中的地位
          肿瘤多学科诊疗模式(简称MDT)源于20世纪50年代的英国,即由来自外科、肿瘤内科、放疗科、病理科、影像科、介入科、免疫治疗、基因检测等科室专家组成专家团队,针对某一病例,通过会诊形式,提出适合患者的最佳治疗方案,继而由相关学科单独或多学科联合执行该治疗方案。随着恶性肿瘤的发病率、诊断率的逐年上升,治疗手段亦日渐丰富。而自媒体时代的到来,肿瘤治疗手段的科普使得肿瘤患者不再等待“死亡”,而是寻找科学的治疗手段来积极治疗。所以多学科会诊也变得越来越普及并得到患者的大力推崇。肿瘤患者一旦进入MDT诊疗模式,他面对的就不仅仅是一个接诊医生,而是一个诊疗专家团队,包含其所患疾病可能涉及的所有科室的专家。专家团队共同为患者制定科学、合理、规范的治疗方案,最大限度的减少了患者的误诊误治。MDT从一开始就把患者诊治流程、各种治疗方法的先后顺序进行合理安排,抓住最佳治疗时机,从而大大提高了治疗效果及预后。
        四、刘峥教授总结
          免疫治疗在晚期肿瘤中已逐渐成为治疗主力。随着各项临床研究出炉,确实可以感受到免疫治疗为PD-L1高表达的潜在可切除肿瘤患者带来的更佳病理缓解率,目前,术前使用免疫联合化疗作为新辅助治疗手段已经得到大家的认可,但是术后治疗手段目前仍有差异,希望在以后的医疗探索中可以得到更明确的答案。

          MDT诊疗模式近年也已深入人心,在临床中的运用也可以提升患者诊疗效果。潜在可手术患者往往需要联合肿瘤内科、外科、影像科、病理科等多个科室共同决定治疗策略,避免传统治疗模式中,患者往往因多次转诊、反复检查引发对治疗方案的不信任。除缩短治疗等待时间、节省费用外,更避免了不规范治疗给患者家庭带来的负担。

           刘峥,男,研究生学历,主任医师
       硕士研究生导师,肿瘤三科主任,邯郸市中心医院肿瘤科学科带头人。从事肿瘤专业20余年,对恶性肿瘤常见病及疑难病有丰富的临床经验,擅长恶性肿瘤的放化疗、靶向治疗、免疫治疗及姑息治疗。
    ●河北省预防医学会肺癌防治与康复专业委员会 副主委
    ●河北省抗癌协会第一届肿瘤靶向治疗专业委员会 副主委
    ●河北省疼痛医学会肿瘤学专业委员会第一届委员会 副主委
    ●北京癌症防治学会消化道肿瘤精准治疗专业委员会 副主委
    ●中国研究型医院学会精准医学与肿瘤MDT专业委员会 常委
    ●北京肿瘤防治研究会肺癌分委会 常委
    ●河北省抗癌协会肿瘤内科专业委员会 常委
    ●河北省抗癌协会肿瘤放射治疗专业委员会 常委
    ●河北省抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会 常委
    ●邯郸市肿瘤内科质量管理与控制中心 副主委
    ●中国医药教育协会肺部肿瘤专委会肺癌规范化诊治邯郸市示范中心(COE项目)负责人
    ●邯郸市临床肿瘤协会 秘书长
    参考文献
    [1] 蔡刚祥,李境,许斌等.肺癌新辅助免疫治疗研究进展[J].国际肿瘤学杂志 2022,6,49(6):366-370.
    [2] Provencio M,Nadal E,Insa A,et al.Neoadjuvant chemotherapy and nivolumab in resectable non-small-cell lung cancer (NADIM): an openlabel, multicentre, single-arm, phase 2 trial. Lancet Oncol, 2020, 21(11): 1413-1422. doi: 10.1016/S1470-2045(20)30453-8.
    [3] 乔贵宾等.纳武利尤单抗联合化疗在非小细胞肺癌新辅助治疗中的应用[J].循证医学2022,22(1):26-29.
    [4] Forde PM ,Spicer J,Lu S,et al.Neoadjuvant nivolumab plus chemotherapy in resectable lung cancer. N Engl J Med, 2022. doi: 10.1056/NEJMoa2202170.
    [5]中国临床肿瘤学会指南工作委员会组织.中国临床肿瘤学会 (CSCO)非小细胞肺癌诊疗指南 -2021[M].北京:人民卫生出版社,2021:135-137.
    (转发自医师报)
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