• 当前位置:网站首页 > 医院动态医院动态
  • 院党委书记张学强推荐文章:我对新型冠状病毒病的十项独到见解
  • 作者: 发表时间: 2020/9/30 10:09:33 浏览次数: 878次
  • 我对新型冠状病毒病的十项独到见解
    (中国人民解放军总医院第一医学中心 刘又宁教授)
                                          此文系刘又宁教授个人观点,仅供参考

     

        2020年9月10-13日,由中国医药教育协会主办,美国感染病学会(IDSA)、欧洲临床微生物学和感染病学会(ESCMID)协办,苏州大学附属第一医院、东南大学附属中大医院共同承办的中国医药教育协会感染疾病专业委员会(IDSC)第六届学术会议在江苏省苏州市召开。
       众所周知,感染性疾病覆盖面广,发病率高,重症感染严重危害人类生命健康。细菌耐药是目前抗感染治疗中面临的全球性难题和挑战,尤其是多重耐药菌感染已导致临床无药可选。感染性疾病的诊治及抗菌药物合理应用已成为全社会关注的热点。
       此次年会紧扣“直面感染,合作共贏”理念,来自全国各地的微生物、感染、感控、临床药理、血液、重症、呼吸等相关领域专家学者济济一堂,就感染性疾病的新理念、新技术、新进展等进行了精彩的学术交流。
       在开幕式后的大会报告环节,IDSC前任主任委员,解放军总医院第一医学中心刘又宁教授介绍了其对新型冠状病毒病的十项独到见解。
       刘又宁教授首先谈到,新型冠状病毒病(COVID-19)是一种全新的疾病,人类与其打交道时间尚短,对其理解不足,认识不够全面深入,现今的许多观点将来都可能被证明是不准确的,甚至是错误的。但疫情已在全世界流行,总要有一些有担当的人冒着被批判的风险,总结现有经验,发表些不够成熟但却有预见性的看法。以下十项独到见解全部来自刘又宁教授已公开发表的文章。

    NO.1 疾病的名称
       关于疾病的名称,刘又宁教授指出,早在2月9日,其最先建议将“新冠肺炎”称为新型冠状病毒感染,是最早的非肺炎命名。后来世界卫生组织(WHO)正式命名其为COVID-19,在军队方案第二版中随之改称新型冠状病毒病。
       刘又宁教授认为,将COVID-19称为疾病或综合征都是正确的,就是不该称为肺炎。原因有两个:其一,有相当一部分病人没有肺炎的表现;其二,除肺炎外还表现出肺外多系统病变。
       刘又宁教授强调,在发现COVID-19之初,称其为不明原因肺炎是可以理解的,也可以说是正确的。但在WHO已有了正式命名后,特别是国家方案已提到轻症患者并无肺炎表现之后,一方面承认WHO的英文命名,另一方面中文名称却不及时修改,这种自相矛盾是不应该的。
       刘又宁教授说,我相信多数医务工作者都是反对称其为肺炎的,建议大众媒体仍可沿用“新冠肺炎”称呼,就像将SARS称为非典,但正式文件、专业论文应一律称为COVID-19。
     
    NO.2 人群易感性的差异
       刘又宁教授认为,COVID-19是其所见过的个体化差异最大的疾病,真的需要采取“一例一案”的个体化诊治策略。须注意的是,儿童易感性较成人低,病情轻,少有死亡。
       结合抗击SARS时得到的经验及当时能得到的初步临床报告,2月8日,刘又宁教授就首先提出:“相对于成人,儿童发病少,且少有病死者。”
       刘又宁教授表示,提出此观点之初心中尚有些不踏实,但很快大宗病例报告就证实,19岁以下发病只有2.1%,9岁以下无死亡报告。
       有的学者认为儿童发病率低是因暴露机会少,刘又宁教授认为这种观点是不正确的。COVID-19常有家庭聚集性发病,而在家庭聚集中儿童是最易受攻击者。后来虽然国外(例如美国)有报告称COVID-19发病有年轻化趋势,个别儿童合并川崎病样改变,但儿童发病率低、病情轻,总的趋势仍没有改变,其原因可能是儿童血管紧张素转换酶2(ACE2)基因表达低于成人。
     
    NO.3 如何评价抗病毒药
       关于抗病毒药物在COVID-19中的应用,刘又宁教授指出,早在2月8日,其就提出不能对抗病毒药期望过高,更坚决反对只要体外见到药物有抗病毒作用苗头,就拿来用于临床,甚至强行写入临床诊疗方案,也批评了双黄连“既能预防、又能治疗”这样的所谓的来自“科学家”的荒唐言论,此观点得到了广大同道的赞成,并被广为引用。
       后来在军队方案中强调对COVID-19最重要、最关键的治疗仍是氧疗与呼吸支持,方案中也删掉了静脉用抗病毒药,并明确不建议联合应用全身抗病毒药,现已证明这种观点是正确、明智的。
       刘教授谈到,流感在世界上已流行百余年,至今尚无理想的“特效药”。8月8日,WHO总干事谭德塞明确说:“人类目前不拥有治疗COVID-19的灵丹妙药(silver bullet),将来也不会有。”
       当然,不排除有的抗病毒药物能减轻症状,缩短病程,但并不能降低病死率。未来如果能够人工合成高效的病毒中和抗体,或许会有更大的帮助。
     
    NO.4 肾上腺皮质激素是否有效
        刘教授谈到,军队方案将肾上腺皮质激素(激素)放到了药物治疗中最重要的位置,是因为在SARS后国内回顾性分析证实激素能降低已有呼吸衰竭患者的病死率。对于COVID-19,虽然争议很大,但经军队专家不记名表决,绝大多数是赞成应用激素的,只是严格规定了适应证、疗程、剂量,并明确反对应用“冲击疗法”。
       此次抗击新冠疫情,国内各诊疗方案都明确规定了严格的激素应用适应证、剂量和疗程,因此不必担心会出现如SARS时的严重副作用。刘教授本人经过实践后的感性认识是,虽然不如对于SARS那样明显,但激素对于出现呼吸衰竭且伴有两肺弥漫浸润影的COVID-19患者是有效的。也可以说,是目前为止唯一一个可以减少病死率的药物。
       不久前牛津大学一项大样本研究的结果也初步证实了这一观点,这与多数临床一线工作者的心理预期也是一致的。
     
    NO.5是否存在健康病毒携带者
        关于健康病毒携带者,刘教授首先谈到了其于4月6日首先在新闻1+1节目中介绍的1例健康病毒携带者的情况。
       这是1名25岁男性,家庭聚集发病,但本人无任何症状及阳性检测结果。既往健康,无服用免疫抑制药物的历史。在20余天的时间里,该名男性多次核酸检测阳性,但连续多次IgM、IgG检测均为阴性,定性为病毒处于定植状态。
       随后,在6月2日,武汉公布了近1000万人的核酸筛查结果,共发现300例核酸阳性“无症状感染者”,其中1/3以上(110例)IgM、IgG均阴性。这110例就是健康病毒携带者,他们既无任何临床表现也无血清学反应,不能称为已被“感染”,但可能与真正的无症状感染者一样具有一定的传染性。
     
    NO.6 无症状感染者分类
        刘教授介绍,在其4月发表的文章中,建议将无症状感染者分为三类:1⃣️尚处于潜伏期者(也可以说所有确诊患者都存在无症状感染期,只不过长短不一);2⃣️血清学阳性的真正无症状感染者;3⃣️健康病毒携带者。
       刘教授指出,健康病毒携带者与血清学阳性的真正的无症状感染者之间最大的区别在于,后者可能已经有了一定的免疫能力,而前者却没有。刘教授认为,应与其他大多数国家一样,将“无症状感染者”作为临床亚型之一,也纳入临床诊断当中,以避免混乱,方便管理类。如果军方方案出第三版,将会这样做。至于健康病毒携带者中是否会有如“伤寒玛丽”一样的“毒王”,尚有待进一步研究。
     
    NO.7 关于“方舱医院”
        刘教授指出,毋庸置疑,“方舱医院”的效果是好的,功不可没,但需要明确的是,“方舱医院”这一名称并不准确。方舱医院本身是军队战时应用的一种机动医疗系统,此次新冠疫情中建立并使用的所谓的“方舱医院”,称为临时病房更合适。同时,国家方案中缺少明确的“方舱医院”收容标准,例如,只收确诊病人,并排除其他传染病。
       其实,一百年前的西班牙大流感时,国外就征用过类似设施,也不能说是我们的创新。
     
    NO.8 关于患病后获得免疫时间的长短
        刘教授谈到,起初其认为COVID-19可能与SARS类似,患病后获得免疫的时间不会短于半年,但国内外多项研究结果提示,康复期血清抗体在2~3个月内即已明显衰减。因此,“群体免疫”是根本靠不住的,也带来疫苗是否要反复接种等严峻的问题,十分令人担忧。
       刘教授认为,最终判断获得性免疫时间长短时,还要注意除体液免疫外还有细胞免疫存在,但此方面的研究尚少。
     
    NO.9 病毒传给人类真的需要中间宿主吗?
        关于这个问题,刘教授认为,COVID-19传给人不一定需要中间宿主存在。刘教授指出,其实对于SARS与MERS的中间宿主说也没有得到最终证实。起初认为可能是COVID-19的中间宿主的穿山甲,可能也是像蝙蝠一样,是天然宿主而已。
       COVID-19患者虽然最早在武汉被发现,但很可能在那之前就有了没被发现的病例或者说是没被报告过的病例。在军队方案中明确写道:(COVID-19)最早是在何时、何地经由何种方式传给人的并不清楚。而且早在2月8日,我们就明确指出该病毒不太可能是实验室内人工制造的。
       继武汉之后的北京与大连的疫情,都不能排除是海鲜市场或海鲜加工厂环境中存在的病毒传给人的。刘教授认为,与其将工作重点放在追查中间宿主,不如搞清楚病毒是否早已人类生活的环境中存在,例如冷链、废水等。
     
    NO.10 对疫情转归的评估
        关于疫情转归,刘教授指出,季节相反的南、北半球几乎同时大规模发病,提示新冠病毒没有温度依赖性,不会像SARS那样随天气变暖在短期内消失,也首次在军队方案中写明要做长期化、常态化准备。
       刘教授认为,新冠疫情彻底控制面临以下困难:1⃣️病毒真实来源与如何传给人尚不清楚;2⃣️病毒在世界范围内大流行,各个国家都面临输入病例问题;3⃣️病毒传染性强,至少不低于SARS,传播途径多样(肯定包括气溶胶传播);4⃣️传染源隐蔽,潜伏期患者、无症状感染者都是主要潜在传染源。
       刘教授谈到,COVID-19不可能在2~3年内从地球上消失,很可能转化为与流感相似的疾病,与人类长期相伴。只能期望期病死率、危害程度能进一步降低。好的疫苗能够减缓疾病传播,也可能减少发病率与病死率,但对消灭疾病帮助不大。
       因此,我们应习惯于疫情长期化、常态化。像最近北京、大连虽有暴发,但能尽早发现,短期内彻底控制。今后除输入性病例外,较小规模的本土病例暴发也可能“此起彼伏”,应大力提倡“精准防疫”,在不影响疫情控制前提下尽量减少损失。
     
    (摘编自2020年9月17日 中国医学论坛报)

    Copyright © Www.Hdzxyy.Com. All Rights Reserved.  
    办公电话:0310-3022736 投诉电话:0310-2118025 急救电话:0310-3030120 2118120  
    邮政编码:056001 院长信箱:hangfeng@hdzxyy.com  
    冀ICP备12020964号   技术支持:晨光网络