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  • 早发现 早诊断 早治疗 ——影像专家告诉您如何正确处理肺小结节
  • 作者: 发表时间: 2020/4/3 8:35:44 浏览次数: 1186次
  •     编者按:良好的生活方式是健康的基础,早发现、早诊断、早治疗则是健康的关键。近年来,随着空气污染、CT体检肺结节的检出率越来越高,很多人对发现肺结节的处理方法和措施感到迷茫。到底要不要手术?选择什么样的手术方式比较好?是随访观察,还是采取内科治疗、中医治疗。影像专家给您答疑解惑,带您了解肺结节的处理策略。

       肺结节是目前医学界和民间都在热议的话题。近年来,由于CT的广泛应用,发现了过去拍胸片难以发现的肺小结节,由于良恶性肺结节鉴别比较困难,有些人误认为肺结节就是肺癌。在社会上造成一定程度的恐慌。目前,临床上是怎么处理肺结节的呢?

        1、肺节结处理现状
       肺结节基本上由影像检查发现,小于2公分的肺结节主要由CT检查发现。所以肺结节本应有放射科CT室可作出诊断,在交由关科室治疗,遗憾的是目前相当多医院的放射科对肺结节不做出明确肯定的诊断,诊断报告常常模凌两可。“右上肺结节,恶性不除外”、“左上肺结节,良性可能性大”、“右下肺结节”,建议随访、”“左下肺结节,请结合临床”或仅写肺结节,没有下文。病人拿到这种报告,肺里长了东西而不知吉凶,当然恐慌,全家睡不好,吃不香,继续到处求医问诊。目前客观上来讲,肺结节鉴别诊断相当难,肺结节种类很多,各类肺结节表现十分相似,区别它们很不容易,结节越小,诊断越难,误诊率很高,目前没有准确的统计数据,初略估计误诊率大致40 %或更高,另外经验再丰富的专家也不可能永远不出错。

        2、如何发现肺结节
       如何发现肺结节?尤其是肺小结节,基本没有自觉症状。病人不来看病,发现主要靠体检或者筛查,筛查谁呢?高危人群。谁是高危人群呢?在西方国家,肺癌的高危人群就是长期重度吸烟者。因为在西方发达国家吸烟与不吸烟,男与女肺癌发病率相差较大。所以吸烟者被认为是肺癌高危人群。而在中国,吸烟者与不吸吸烟者,男与女之间肺癌发病率相差较小。不吸烟者,女性肺癌发病率也很高,原因主要有①不吸烟者基本都在被动吸烟,因为你的工作场所和许多公共场所都有人吸烟,你根本无法避免。②空气污染,大家都生活在雾霾之中,人人都在吸入PM2.5,所以我建议,40岁以上,不分男女,也无论吸烟与否,都应该被列为肺癌筛查对象。用什么工具筛查呢?现在体检中心很多、但仍然用胸片筛查肺癌,这是造成肺癌大量漏诊误诊的主要原因、因为表现为磨玻璃样结节的肺癌用胸片筛查会全部漏诊;表现为软组织结节(实性结节)的肺癌,如果小,也有相当部分漏诊;因此,必须立即停止用胸片筛查肺癌,筛查肺癌的基本工具只能用CT或低剂量CT检查,必须使用1mm以下的薄层螺旋CT扫描。

        3、肺结节的定性
        CT检查发现的肺结节,有良性也有恶性,良性更多。而许多良性结节并不需要处理,恶性肺结节必须尽早处理。因此,发现肺结节后必须先明确诊断,如果把良性结节误诊为恶性,病人就会被白挨一刀或白做化疗或放疗,身体会受到严重摧残,如果把恶性结节误诊为良性,就会从早期拖到晚期,丧失治疗机会。有些人认为肺小结节鉴别很难、不管它良性恶性,手术切下来就知道了,对医生和病人也是最安全的,这种不经过努力就草率处理问题的做法是不负责任的。其实我们有能力对绝大多数肺结节做出明确诊断,因为不同的肺结节,它们的生长方式不同,形态就不同,如像每个人都有不同的长像一样,只要我们认真检查,仔细分析,总能找出它们的区别。例如,双胞胚,有时长得像一个人,但只要多接触、细观察、熟悉了就能识别。究竟怎样才能对肺小结节做出鉴别诊断呢?需要强调的是鉴别诊断要像法院判案,必须依靠证据,不能粗心大意,更不能猜。法院判案要依据作案时间、作案动机、人证、物证、指纹、血迹、口供等。肺结节的鉴别要依据结节的形态、边缘、密度、内部结构、周边结构变化、结节内小支气管、小血管改变、空泡征像、增强后密度变化等征象。小结节本身只有黄豆甚至绿豆大,这些征象更加细微,要在许多不同结节中区分这些细微结构的差别是很不容易的。怎么办?小了就放大看,但放大以后会失真,导致影响模糊,那会设法提高分辨率,有三种:①是薄层扫描、层厚越薄,空间分辨率越高,也只有层厚小于1mm,重建图像才能达到各向同性成像;②是缩小扫描野,在矩阵不变的前提下,扫描野(FOV)越小,分辨率越高;③是适当增加扫描条件,提高信燥比。观察的内容:①结节形态:结节放大后当做一个肿块看,重建以后从各个方面观察,像一个球放在手上滚动看,绝大多数肺癌都能找到分叶,良性结节多没有分叶;②边缘:磨玻璃结节虽然不一定有毛刺,但即使密度再低,其边缘常常清楚,至少部分清楚,感染性病变边缘模糊至少部分迷糊;③内部结构,如果结节全部为磨玻璃密度,大多数为良性,如果部分为磨玻璃密度,部分为软组织密度,大多数为恶性,所以一定要薄层扫描,仔细寻找有没有软组织成分,还有一种早期肺癌切面表现为颗粒状;④结节内的小气道,可以狭窄、阻塞,但也可以不狭窄甚至扩张,最有价值的征象是小支气管壁的局限性增厚,成像层面与支气管平行,观察最理想;⑤邻近胸膜改变,肺癌常引起胸膜凹陷而不增厚,感染常导致胸膜增厚;⑥磨玻璃结节如果软组织成分不多增强检查和PET-CT不一定有帮助;⑦尽量快速诊断而不作动态观察,因为这种小结节观察几年无变化不能除外恶性;⑧医学既要理论更要经验,必须多看多练,实践出真知。

        4、肺结节的随访
       什么样的肺结节需要随访,怎样随访,国内没有统一的指南,国外有,对外来的东西我们不排斥,可学习借鉴,但不迷信、不照搬。例如,目前国内比较热捧的美国Fleischner指南有六条,一条是小于5mm的结节不处理,另五条都是3个月后再复查,这显然不适合我们的国情。我们的做法是;对于任何有肺结节的病人,我们都应尽快明确诊断,肯定是恶性者建议他尽快治疗,肯定是良性者,告诉他明确结果,尽快从恐慌中解脱。影像检查不能明确诊断者,可建议他做经皮穿刺或胸腔镜等微创检查,大约一周可明确诊断。仍然不能明确诊断者,则需要随访,对于需要随访的病人,我们也必须有一个倾向性的意见,如果倾向感染性病变,可给予抗感染治疗并短期复查(2-4周)。倾向良性肿瘤、肉芽肿等良性病变者,可安排半年以上的长间隔随访。明显倾向恶性者,不随访。

        5、如何正确看待X射线
       拍片、做CT检查都是靠X射线来诊断疾病,最近有些专家发表文章,讲述X射线的危害,致使有些人不敢来医院检查,有些疾病早期拖到晚期,丧失治疗良机。如果我问:“X射线有没有危害”,这是一个伪命题,就像我们问“水是好还是坏”一样,讨论不清楚。因为任何事物都有双重性,关键看你如何掌握它和应用它。用其利避其害,就能造福人类。例如水和火,衣食住行,工农业生产都离不了它,但是水多了,火多了,控制不好,就会造成水灾、火灾,危害极大。药,几乎所有药物都有副作用,适量的药能治病,叫治疗量,量大了,会中毒,叫中毒量,量再大,会死人,叫致死量。我们离得了太阳吗?离不开,太阳给我们带来什么呢?各种射线,可见光线、不可见光线、a射线、B射线,Y射线、红外线、紫外线等,但人和动物、植物的生长发育都离不了它。X射线,是一种不可见射线,少量能诊断,治疗疾病,量大了,会致人损害甚至死亡。多少量无害,多少量有害呢?研究表明:小于100(msv毫希伏,射线计量单位)对人体无影响。做一个疗程的放射治疗需要2000msv,做一个低剂量CT,大概1msv,做一次常规剂量CT,大概3-5msv。由此可见,正确使用X射线CT进行诊断,不会对人体造成伤害。(赵斗贵供稿)

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